ピンクリボンイベント応募フォーム

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特典または賞品必須 マンモバスによる乳がん検診無料ご招待
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※20歳以上の女性に限ります。
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MCTVへのご意見・ご要望等

※応募資格等をよくご確認のうえ、ご応募ください。
※必要事項に記入漏れ、記入間違い、虚偽の内容がある場合は申し込み自体が無効となる場合があります。
※当選者は、2026年2月14日(土)ピンクリボンイベント(会場:松阪ケーブルテレビ・ステーション株式会社)にご来場可能な方に限ります。
※午前10:00~午後4:00の間で、所要時間はお一人30分程度となります。時間は当選者に発送する受付票にてご案内いたします。
※当選の権利は他人に譲渡することはできません。
※検診内容は、マンモグラフィ検診・超音波検診・乳頭分泌検査の3種がセットになった検診であり、1種類のみの受診はできません。
※託児は受けておりませんので、ご了承ください。
※当日会場までの交通費は参加者の自己負担となります。
※下記に該当する方は、検診の対象外となります。
①妊娠中またはその可能性のある方
②心臓ペースメーカーを装着している方
③胸部にステント、シャント、ポート等の手術を受けられた方・持続グルコース測定器(リブレ等)やインスリンポンプを装着している方
④豊胸手術を受けた方
⑤授乳中の方
⑥1年以内にマンモグラフィ検診を受けた方
⑦乳がんを罹患された方・現在治療をされている方
⑧開胸手術を受けられた方(人工弁、バイパス手術など開胸手術全般)
※本イベント応募の際にご記入いただいたお客様の個人情報は、松阪ケーブルテレビ・ステーション株式会社および株式会社ケイ・ティ・メディカル、一般社団法人乳がん検診協会ブレストヘルスクリニックが共同でピンクリボンイベントを履行するためのみに利用します。なお、お客様の個人情報は各社それぞれ、自ら取り扱う個人情報について管理責任を負います。上記および個人情報の取り扱いに同意のうえ、お申し込みくださいますようお願いいたします。
※ご入力いただきました「MCTVへのご意見・ご要望等」につきましては、市町名と名字と一緒に、当社コミュニティチャンネル、ホームページ、チャンネルガイド、チラシなどでご紹介(掲載)させていただく場合がございます。
※ご意見の内容(サービス、機器に関する不具合等)によっては、当社よりご連絡させていただく場合がございます。

ホームページからの応募について

<個人情報の取り扱いについて>
ご提供いただきました個人情報は、加入確認、および抽選・商品・検診結果の発送、サービスの案内に使用するほか、個人を特定しない統計的情報の形で利用させていただきます。詳しくは、プライバシーポリシーをご確認ください。

<個人情報の共同利用について>
本イベント応募の際にご記入いただくお客様の個人情報は、松阪ケーブルテレビ・ステーション株式会社と株式会社ケイ・ティ・メディカル、一般社団法人乳がん検診協会ブレストヘルスクリニックが共同利用いたします。
①共同利用する個人情報の項目:住所、氏名、生年月日、電話番号
②共同利用する者の範囲:松阪ケーブルテレビ・ステーション株式会社、株式会社ケイ・ティ・メディカル、一般社団法人乳がん検診協会ブレストヘルスクリニック
③共同利用の目的:本イベントの運営および個人を特定しないマーケティング調査
④共同利用する個人情報の管理責任者:松阪ケーブルテレビ・ステーション株式会社 個人情報保護管理者
⑤共同利用する個人情報の取得方法:松阪ケーブルテレビ・ステーション株式会社のホームページまたは郵便ハガキによる本イベントへのご応募を通じての取得

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